FORMULARIO COTIZACION PERÚ

NOMBRE *

Nombre

Apellidos

TELEFONO MOVIL

CORREO ELECTRONICO *

NOMBRE DEL MEDICAMENTO QUE DESEA COTIZAR *

DOSIS Y CANTIDAD

¿SE VENDE EN PERÚ? *

SI SU RESPUESTA ES “SI”, POR QUE QUIERE VER LA POSIBILIDAD DE IMPORTAR DIRECTO

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

REFERENCIA SI EL MEDICAMENTO ESTA EN PERÚ

PRESENTACIÓN VALOR APROXIMADO?

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